01/12/2000
Possibilités de cumul de garanties décès et de cumul de garanties incapacité


Le SNAM-HP (entretenant avec l'AGMF, mutuelle confraternelle bien connue, un partenariat de bon aloi) offre depuis plusieurs années à ses adhérents (à jour de cotisation syndicale) une " garantie Décès accidentel" à hauteur de 50.000 Francs.

Certains d'entre vous ont interrogé le SNAM-HP pour savoir dans quelle mesure ce contrat de groupe souscrit auprès de l'Association Générale des Médecins de France, pouvait se cumuler avec leurs contrats antérieurs... ou futurs.
D'autres, séduits par le remarquable Contrat de Prévoyance Hospitalier (CPH) de l'AGMF (contrat préconisé par le SNAM-HP vu l'insuffisance de nos garanties statutaires en cas d'incapacité ou de décès) mais ayant déjà une certaine couverture pour ces risques, se posent le même type de question.

Pour apporter une réponse précise et juridiquement étayée le SNAM-HP a consulté les services spécialisés de l'AGMF ( Gilbert LAFARGUE, Chef du Département Etudes et Actuariat )


1 - Cumul de garanties "Décès-Invalidité Absolue et Définitive"
Les Assurances en cas de décès, tant dans le cadre de la Mutualité que dans le cas du Code des Assurances, présentent un caractère forfaitaire. De ce fait en cas de sinistre, l'assureur est tenu de payer les sommes stipulées au contrat (article L131-1, premier alinéa du Code des Assurances). Il peut donc y avoir cumul de capitaux au titre de plusieurs contrats et assureurs.

L'assureur peut toutefois interroger le "proposant" dans le questionnaire sur l'existence d'assurances de même nature souscrites auprès d'autres compagnies pour effectuer sa sélection des risques à l'entrée, réponse alors à donner sous peine de nullité en cas de fausse déclaration (jurisprudence civ. 13 mai 1997).

2 - Cumul de garanties "Incapacité de travail : Arrêt maladie-Invalidité"
En ce qui concerne le cumul de garanties couvrant l'incapacité de travail transitoire (arrêt maladie ou accident) ou permanente (invalidité) le problème est plus complexe

a) Pour la Mutualité, la prestation revêt un caractère indemnitaire car l'article 92 des statuts-type annexé au décret 86-1359 du 30 décembre 1986 comporte, en application du Code de la Mutualité, une clause obligatoire qui prévoit que "le montant des prestations en espèces ne peut être supérieur à la perte de revenu subie par l'adhérent".

En cas de pluralité de contrats à caractère indemnitaire couvrant le même risque, il n'y a pas actuellement de dispositions particulières au niveau de la législation ou réglementation mutualiste. Il faudrait donc déterminer si l'assuré est de bonne foi ou non :

• en cas de mauvaise foi établie (par exemple réponse inexacte ou absente à une question sur l'existence d'autres contrats souscrits du même type) les dispositions du contrat prévoyant la nullité de l'assurance pourraient être appliquées.
• si la mauvaise foi n'est pas établie, les contrats sont valables, chaque organisme étant susceptible d'intervenir dans la limite de ses garanties et du principe indemnitaire. Il y aurait dans ce cas répartition de la charge entre chaque assureur dans le rapport existant entre le montant de l'indemnité qu'il aurait versé s'il était seul et le montant total des indemnités que verserait l'ensemble des assureurs s'ils étaient intervenus seuls (par analogie à l'article L 121-4 du Code des Assurances relatif aux assurances de dommages cumulatives)

b) En ce qui concerne les contrats soumis au Code des Assurances la prestation en incapacité de travail a un caractère forfaitaire selon le principe général gouvernant les assurances de personnes (article L131-1, premier alinéa du Code des Assurances). L'assuré peut donc cumuler plusieurs contrats et prestations sauf sélection du risque effectué par l'assureur sur questionnaire comportant la déclaration d'autres assurances couvrant le même risque.

c) En cas de pluralité de contrats relevant des deux catégories (assuré possédant à la fois des contrats soumis au principe indemnitaire et des contrats forfaitaires) on peut estimer - sous réserve d'une jurisprudence à intervenir sur ce point qui ne semble pas exister à ce jour - qu'on ne saurait arguer des prestations forfaitaires pour réduire les prestations indemnitaires, les deux catégories de contrats fonctionnant alors selon leurs règles propres.

Janvier 2002

Dr Olivier Oulès
(CH du Puy-en-Velay)